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11 de jun de 2018

Placebo

Placebo
O Placebo e a Arte de Curar - O termo placebo costuma estar popularmente associado a feitiços, magia ou, quando não, a elevado grau de histeria. Porém, o efeito placebo, suas repercussões e sua fisiologia, começam a ganhar o respeito de muitos cientistas. Se o que interessa ao médico e ao paciente é o alívio e a cura, não importa conquistar esse objetivo às custas do efeito placebo. Por definição, placebo é uma substância inerte, sem propriedades farmacológicas, administrado a uma pessoa ou grupo de pessoas, como se tivesse propriedades terapêuticas. 

Na medicina os objetivos do placebo são, principalmente, para trabalhos científicos onde se quer testar a eficácia de medicamentos através de comparações. Ministra-se o medicamento para um grupo de pacientes com determinada doença e o placebo para outro grupo com a mesma doença, depois se comparam os resultados. Durante esses estudos, chamados de duplo-cego, nem os pacientes e nem os médicos sabem quem está em uso do placebo ou do medicamento. Após o período de avaliação o pesquisador (que sabe quem toma o placebo e quem toma o medicamento) compara os resultados.


O propósito desse artigo, aqui, em um site de psiquiatria, é ilustrar de maneira científica o grau de sugestionabilidade das pessoas, bem como a importância do psiquismo nos sintomas orgânicos. Para se ter uma idéia do fenômeno placebo, Cindy Seiwert cita que a proporção de pacientes que respondem positivamente aos placebos pode ser de 20% a 100%, dependendo do tipo de distúrbio e sintoma a ser tratado

É bom termos em mente que o conceito de placebo é bastante amplo. Originalmente o nome placebo era exclusivo de algum produto para uso oral (cápsulas de farinha de trigo, por exemplo) ou injetável (soro fisiológico), mas hoje, também se reconhece como placebo outras formas de interferência física, tais como acupuntura, ultra-som, aplicação local de pomadas, cremes, etc. Classificaria aqui também os benzimentos, passes e outras peripécias do gênero, incluindo as “cirurgias espirituais”, por exemplo, que não provando serem genuínas, também devem ser consideradas placebos.
Como o leitor já deve suspeitar, as experiências feitas com placebo resultam, quase sempre, em alta porcentagem de resultados eficazes nas mais variadas doenças e sintomas. E não é só isso. 

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Temas de Psicologia em Saúde, Luiz Geraldo Benetton
O placebo também determina uma variada lista de efeitos colaterais em pessoas que se sentem mal depois de tomar, digamos, uma boa dose de nada.

Sim. O ser humano é altamente sugestionável e vive às voltas com enorme hipocrisia orgânica, exceto você que está lendo, é claro.

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Temas de Psicologia em Saúde, Luiz Geraldo Benetton
Segundo Eduardo Moraes Baleeiro, o grau de atuação do placebo depende de três fatores básicos:

1 – O paciente
O paciente é, decididamente, a parte mais importante no processo do tratamento e da cura. Da expectativa do paciente, relacionado a diversos mecanismos conscientes e inconscientes. Aqui, evidentemente, considera-se o perfil psicológico e de personalidade do paciente. Os histéricos, por exemplo, por serem mais sugestionáveis, podem sentir prontamente os efeitos curativos ou colaterais dos placebos. Mas essa sugestionabilidade não é monopólio dos histéricos; de certa forma, todos nós somos sugestionáveis.
As pessoas que aferem algum lucro emocional com a doença, também não sentem melhora com o placebo, mas podem sentir seus efeitos colaterais. Essas pessoas costumam não melhorar com o placebo e nem com os medicamentos. Podemos dizer, de modo geral, que elas não têm interesse em sarar.

E por falar em lucro secundário da doença, Baleeiro lembra em seu artigo que um experiente ortopedista da área médico-trabalhista afirmou, em conferencia, nunca ter visto uma vez sequer, algum trabalhador autônomo da área de digitação apresentar LER, doença típica dos profissionais dessa área (Lesão por Esforço Repetitivo), comum em funcionários públicos ou de empresas privadas.
Em relação aos efeitos colaterais negativos do placebo, o nome correto é nocebo. Trata-se da expectativa que o paciente traz consigo durante a pesquisa clínica. Se há uma expectativa negativa, pessimista, ele terá uma reação nocebo, ainda que saibamos que a substância é inerte. É a mesma expectativa que, quando positiva, otimista, gerará a reação placebo.

A expectativa do paciente, bem como de seus familiares, aumenta as possibilidades do efeito placebo, caso sejam otimista, enquanto a expectativa pessimista desencadeia o fenômeno nocebo (efeitos colaterais). Porém, o que confunde o leitor ou os pacientes abalados com a idéia dos efeitos placebo ou nocebo, é que essa expectativa é quase sempre inconsciente, em sua maior parte, de tal forma que, mesmo os pessimistas se lhes atribuem o rótulo de realistas (nunca encontrei nenhum paciente, em 30 anos de profissão, que realmente se reconhecesse pessimista). “O senhor acha que eu não quero sarar doutor?” tem sido a frase mais ouvida quando tentamos explicar que o medicamento, de verdade, não causa sensação de formigamento nas gengivas, por exemplo.
É interessantíssimo o trabalho de Benson (1997) que, entre mais de 600 pacientes cirúrgicos avaliados em relação às expectativas otimistas e pessimistas, destacou 5 deles que tinham uma profunda "premonição" de morte e, de fato, todos morreram durante a cirurgia.

2 – Quem cura
Em segundo lugar, os efeitos dependem de quem prescreve o tratamento. Se o terapeuta for médico, depende do ritual de prescrição, de toda aquela magia que impregna o ato médico, de sua reputação e prestígio junto ao paciente. Resumindo, depende do ritual médico.
A importância da figura do médico no processo de cura pode ser constatada quando, por exemplo, um paciente não melhora com um profissional e melhora com outro, apesar de ter sido usada a mesma medicação e na mesma dose (às vezes, com nome comercial diferente).
É fundamental, para o efeito de cura, seja do placebo ou do medicamento verdadeiro, que o médico tenha uma intencionalidade em relação à cura, ou seja, que ele exerça realmente sua vocação médica para entender que o paciente adoece não apenas organicamente, mas numa conjunção bio-psico-social, onde interessa até saber sobre sua satisfação conjugal, suas expectativas de vida, seu grau de frustração, necessidade de carinho, vontade de chamar atenção, de protestar, etc.
Parece claro, felizmente, que a medicina aceita o componente emocional no adoecer, já que reconhece a medicina psicossomática e as somatizações. Difícil, entretanto, é convencer alguns médicos do mesmo componente emocional para a cura, da importância do conforto afetivo, do otimismo, da confiança, etc, no restabelecimento da saúde.
O médico que goza de prestígio e admiração por parte de seu paciente, que o atende pautado na compreensão e carinho, pode fazer de qualquer medicamento um instrumento de cura e, mais que isso, mesmo antes de medicar já proporciona um agradável efeito placebo no paciente (Doutor, ele melhorou só de conversar com o senhor).
Para muitos pacientes, a simples ida ao médico, envolvendo todo um ritual de atenção e cuidados para com sua pessoa, a anamnese (coleta de dados que, muitas vezes, o paciente não tem oportunidade de queixar a ninguém), o toque da mão do médico, a atenção, os aparelhos e equipamentos, enfim, todo esse aparato já é suficiente para produzir a melhora. Infelizmente, muitas outras vezes ocorre o contrário, ou seja, o descaso, a espera, a grosseria, a insensibilidade, etc, concorrem para uma piora dos sintomas.
O paciente, portador de algum mal-estar ou desconforto, ao procurar tratamento já está emocionalmente ávido de atenção e ajuda; é isso que ele quer, é isso que ele mais deseja, exceto nos casos onde seu transtorno atende anseios emocionais mais subterrâneos. O profissional que o atende tem todas possibilidades de satisfazer esse anseio de cura a partir do momento em que atender a expectativa do paciente.
Embora teoricamente não se use placebo fora da medicina, há um certo fascínio por práticas não tradicionais, como aquele atendente de farmácia “quase médico, que chegou até a prestar o vestibular”. Nesses casos, melhorar com placebos vai de encontro à tendência da pessoa em contrariar a medicina tradicional; “viu só. Andei por tantos médicos e quem me curou foi um farmacêutico”, dizem orgulhosos os sugestionáveis.
Também tem grande possibilidade de funcionar os placebos impregnados por elementos esotéricos; tem energia positiva, aromaterapia, cromoterapia, banhos, essências e toda sorte de patuás. Funcionam bem os quiropráticos, naturopatas, energéticos e vários outros profissionais alternativos e não médicos que usam calor, luz, diatermia, hidroterapia, manipulação, massagem e grande variedade de aparatos os quais, além de quaisquer efeitos fisiológicos, costumam exercer uma grande força psicológica de efeito placebo, normalmente reforçada pela boa relação entre o paciente e o profissional. Resumindo, depende do ritual exótico. 

3 – O “remédio” em si
Finalmente, deve ser considerada a droga (placebo) em si; se for amargo, arder, custar caro, for difícil de achar, última pesquisa científica, usado pelos índios e assim por diante. Resumindo, depende do ritual que cada um arma para si. Não se sabe exatamente porque, mas há uma preferência estatisticamente comprovada para a eficácia dos placebos de usó tópico em comparação com aqueles usados por via oral.
Ainda segundo Eduardo Moraes Baleeiro, pesquisas mostraram que a administração do placebo sob a forma de comprimidos tem o seu resultado terapêutico variável, dependendo do tamanho (quanto maior, mais eficaz). Além do tamanho, foi constatado também que, a cor dos comprimidos é importante.
Certa vez prescrevi um tranqüilizante hipnótico (clonazepam) em gotas para uma paciente que, entre outros sintomas, tinha uma insônia bastante evidente. Depois de alguns dias dormindo bem com as gotas receitadas, as quais diluía em suco de goiaba para anular o gosto da substância, uma sobrinha substituiu o líquido do frasco por água, porque na família todos eram avessos ao uso de remédios. A paciente continuava dormindo muito bem com aquela água e, quando terminou o frasco marcou nova consulta porque apresentava insônia novamente.

O interessante disso tudo é que todos riem quando conto essa história (e outras muito semelhantes), dando a impressão que essas coisas só acontecem com os outros. Pois bem. A sobrinha veio junto na consulta em que a paciente pedia outra receita para continuar dormindo bem e, diante de mim e rindo muito, contou à tia que ela dormia por razões psicológicas, já que tomava água. Foi quando a tia, contrariada, confessou à sobrinha que as eficientes gotas que lhe dava para cólicas menstruais eram água com um pouco de bicarbonato de sódio. A sobrinha parou de rir.
Uma das questões duvidosas em relação aos placebos, é saber até que ponto é interessante ao paciente saber que o remédio que o curou não passava, por exemplo, de simples composição de água com açúcar? Se o bem-estar é o objetivo de quem trata e de quem é tratado, então não interessa muito saber se sua dor passou com diclofenaco de sódio ou com farinha de trigo. Nesse caso, portanto, está em jogo a “fé”, seja no medicamento, sejam os casos da “cura pela fé” (leia sobre charlatanismo), atualmente muito em moda em programas de televisão.
Algumas pesquisas mostram que, se os pacientes são avisados que entre eles alguns podem estar usando placebo, a própria eficácia da droga verdadeira diminui muito, dando a impressão que o medo de estar sendo “enganado” supera o efeito concreto do medicamento. O ser humano é realmente muito curioso (exceto o leitor, é claro).
Neste terceiro item entram os aparelhos que freqüentemente têm um impacto psicológico significativo. São irradiadores, emissores de ondas, calores, vibrações, raios, etc. Lembro sempre de alguns antigos pacientes, mais acanhados intelectualmente, queixosos de mal-estares cardíacos, que melhoravam muito depois de terem sido submetidos ao exame de eletrocardiograma (hoje, talvez, melhorassem muito mais com a Ressonância Magnética).  
Quem cura o ser humano é outro ser humano, e quem o adoece também.
Essa era uma frase importante, dita pela pessoa que me ensinou psiquiatria, tentando dizer que a sociedade também adoece o indivíduo, tanto biologicamente quanto psicologicamente. Vamos ilustrar.

Quando era recém formado e trabalhava em pronto-socorro, havia uma atendente de enfermagem que aplicava as injeções que eu prescrevia. Invariavelmente as pessoas que ela cuidava passavam mal. Fosse qual fosse o medicamento que eu pedia para aplicar.
Curioso sobre essa altíssima incidência de efeitos colaterais, uma vez fiquei na sala ao lado ouvindo a tal atendente conversar com uma paciente, para quem eu receitara um antiespasmódico a ser aplicado na veia. Dizia ela:
“– Se você for passar mal, avise que eu paro a injeção.... se sentir que vai vomitar, vomite no cesto ao lado para não sujar a sala.... se sentir tonturas, avise para eu chamar o médico ... se achar que vai desmaiar, abaixe a cabeça junto aos joelhos”. Evidentemente, TODOS passavam muito mal, vomitavam, tinham tonturas e desmaiavam.
A sociedade na qual vivemos é pródiga em promover doenças e mal-estares, sendo alto o número de pessoas que procuram o médico porque “estão achando ela muito pálida”. Uma de minhas recentes pacientes, de 17 anos, desmaiou na escola e foi levada às pressas ao pronto-socorro. Depois de passada a crise, soubemos que ela passou mal depois de ter confidenciando às colegas a descoberta de um “caroço” no seio (displasia mamária), e destas terem alertado sobre a possibilidade, quase certa, de ser câncer, ilustrando inúmeros casos de pessoas que morreram ou amputaram os seios (mastectomia).
Em qualquer procedimento terapêutico ocorre um fenômeno placebo em 30% ou mais dos casos, dependendo da empatia do médico. É comum pacientes melhorarem dos sintomas muito antes do tempo necessário para que o medicamento faça efeito. Na psiquiatria, por exemplo, muitos pacientes começam a melhorar da depressão 2 ou 3 dias depois de iniciado o uso de antidepressivos, apesar da maioria deles começar a fazer efeito depois de 2 semanas.

O efeito nocebo (contrário do placebo, ou seja, que provoca mal-estar) também pode aparecer muito antes do medicamento ser absorvido. As drágeas, em geral, são de absorção entérica, isto é, devem passar pelo estômago para serem absorvidas no intestino. Apesar desse trajeto demorar mais de 2 horas, alguns pacientes queixam efeitos colaterais minutos depois de ingerirem as tais drágeas. Como o ser humano é bastante criativo e facilmente adaptável, depois de ler esse parágrafo alguns poderão “corrigir” esse tropeço sintomático.
Mas é impossível explicar isso aos pacientes. A quase totalidade deles insiste em dizer coisas assim: “imagine doutor..., se eu quero sentir tão mal” ou ainda “imagine doutor, eu nem estava pensando nisso quando tomei o remédio”. Alguns médicos, menos tenazes, acabam desistindo de lutar contra essa vox populi.
Dessa forma, a ação médica pode ser benéfica e positiva ou, infelizmente, maléfica e negativa, promovendo um desejável efeito placebo ou um desagradável efeito nocebo, respectivamente. Dependendo da reputação do profissional e da empatia que existe entre ele e o paciente, os tratamentos podem aumentar o fenômeno placebo em até 100% dos casos. Os métodos de tratamento da medicina alternativa também têm um efeito placebo, às vezes muito maior que os da medicina tradicional. 

Em qualquer especialidade da medicina estão presentes os efeitos placebo e nocebo. Em algumas áreas, entretanto, eles são mais evidentes, como são os casos que envolvem sensopercepção; as dores, as questões auditivas, visuais, formigamentos, anestesias, tonturas, palpitações, zumbidos nos ouvidos, etc. E são nesses casos que, infelizmente, a sociedade costuma deixar as pessoas mais doentes.
Quando um médico menos sensível afirma que “labirintite não tem cura”, “problemas de coluna não têm cura”, “você precisa se acostumar com seus zumbidos”, ou coisas assim, ele está assinando um atestado de invalidade e sofrimento crônico para aquele que deveria ser seu paciente. Na verdade, o que não tem cura é a enorme falta de vocação desse médico.
Pior ainda quando, diante das várias queixas do paciente ansioso, somatizadas e subjetivas, o médico atesta com a habitual convicção magistral que "o senhor não tem nada, apenas um probleminha dos nervos". O primeiro erro está em achar que 'probleminha dos nervos' não é nada e, o segundo, é transmitir nas entrelinhas a impressão de que o paciente está descontrolado, histérico, com frescura, ou algo assim.
Na psiquiatria, com nossos ansiolíticos, antidepressivos, psicoterapias e outros tipos de atenção emocional aos pacientes, ou ainda que seja através de eventuais efeitos placebo disso tudo, estamos bastante acostumados com pacientes portadores de todas essas queixas que se curam.
  Algum mal entendido sobre o efeito placebo está no fato das pessoas acreditarem que ele não passa de uma espécie de mentira que cura, ou um suborno do médico às nossas emoções. Mas não é nada disso. Na realidade o efeito do placebo mostra que a cura depende da intenção curativa do próprio paciente, assessorado pela vontade curadora do médico que o assiste.

O fascinante efeito placebo do comprimido que alivia, mesmo sendo feito apenas de farinha de trigo ou, mesmo sendo um medicamento que alivia mais rápido e mais eficazmente do que a ciência espera dele depende, exatamente, do poder de um não-sei-o-que que o impregna. Talvez seja um não-sei-o-que feito de confiança, de respeito, de carinho, atenção, compreensão, simpatia, esperança e intencionalidade positiva que nasce no relacionamento harmônico entre o médico e seu paciente. Dificilmente esse mesmo comprimido faria o mesmo efeito se fosse oferecido ao paciente por uma pessoa que ele desgosta, ou que não se fez gostar.
O Placebo e seus efeitos
"A questão do placebo é um dos assuntos que mais fascinam e, ao mesmo tempo, mais causam controvérsias entre a classe científica. Com todo o conhecimento que a ciência hoje possui, o placebo ainda permanece um mistério e todo artigo sobre ele ainda é bastante incompleto. Seu bom ou mau uso pode significar uma vida, principalmente enquanto seus efeitos são pouco conhecidos a fundo e seu funcionamento, isto é, como realmente agem os placebos, ainda é alvo de muitas teorias, inclusive a abordagem psicológica. Para a classe científica, conhecer o placebo, suas possibilidades e seus efeitos é fundamental. E para um leigo, até que ponto é interessante saber que um remédio ao qual ele atribui sua cura não passava, por exemplo, de simples composição de amido com açúcar? Estas e outras questões são apresentadas aqui para reflexão, além da palavra de médicos que falam sobre o efeito placebo".
O Que é um Placebo
A palavra placebo vem do latim e foi cunhada da Bíblia cristã, após vários erros de tradução, diz o doutor Ben Z. Krentzman. A palavra apareceu em primeiro lugar no salmo 116 e foi adquirindo uma conotação científica nos dicionários ao longo do tempo.

Hoje, o placebo é em primeiro lugar definido como uma substância inerte ou inativa, a que se atribui certas propriedades (como as de cura de uma doença) e que, ingerida, pode produzir um efeito que suas propriedades não possuem. Muitas pessoas que ingerem, por exemplo, uma pílula contendo nada mais que amido com açúcar, ou um dos dois componentes, revelam melhoras de uma doença, imaginando ter tomado o remédio feito especialmente para essa doença.
Mas o placebo não existe apenas em forma de uma substância. Uma ‘cirurgia espiritual’, até que não se prove que ela genuinamente tenha acontecido, pode ser um placebo. A pessoa ‘operada’ sente o corte, sente a sutura e fica ‘curada’ do mal que a afligia sem passar por uma cirurgia convencional.
Uma terapia também faz às vezes de um placebo, onde às técnicas dessa terapia se atribui um tipo de cura e isso realmente acontece. As chamadas terapias alternativas, como os florais, os cristais, a radiestesia e muitas vezes a própria psicoterapia ainda são consideradas por uma grande parte da ala científica como um placebo, afirma Dr. Walter Brown, psiquiatra.
Mas o uso do placebo não está restrito à área científica ou à área das terapias alternativas. Nossas avós conheciam muito bem os seus efeitos, quando aplicavam suas ‘poções mágicas’, e até mesmo suas histórias na hora de dormir, e curavam as dores de seus filhos, um ensinamento popular que é passado de geração a geração, sem questionamentos.
Também nessa categoria se encontram as orações, que promovem os chamados milagres e a conhecida ‘cura pela fé’, pelo menos enquanto para esses milagres e curas não se encontre uma comprovação, agem como um placebo.
E por fim, os próprios remédios, mesmo sendo fabricados com uma fórmula teoricamente capaz de combater determinada doença, podem, por erro de fórmula não curar determinada doença, mas tomados para esse fim, podem ainda assim agir como um placebo.
Alguns efeitos do placebo estão discutidos na seção a seguir.
O Efeito Placebo
O efeito placebo é o resultado que se pode observar e mensurar, em uma pessoa ou em um grupo de pessoas, diante de um tratamento onde o placebo foi administrado, de acordo com Dr. Robert T. Carroll, que acrescenta: "Por que uma ‘fake’ (falsa, artificial) substância, cirurgia ou terapia faz efeito, isso ainda não é completamente explicado".
Alguns pesquisadores utilizam o procedimento chamado ‘duplo-cego’, em que normalmente existem dois grupos de pessoas, o grupo experimental e o grupo de controle. A um grupo, administra-se a droga ou o tratamento convencional. A outro grupo, aplica-se a droga ou o tratamento do tipo placebo. Dr. Carroll explica que, em um estudo duplo-cego, o pesquisador não sabe qual grupo recebeu a droga indicada para o tratamento e qual grupo recebeu o placebo. Ele só vai saber, diz o médico, quando tiver em mãos os resultados completos, para evitar que o avaliador incorra em distorções de observação e de mensuração durante o estudo.
A Teoria de Cura Mente-Corpo
A teoria de cura mente-corpo, criada por Milton Erickson, pai da hipnoterapia moderna, e divulgada pelo mundo pelos médicos que foram seus discípulos, reconhece a existência de uma estreita conexão entre a mente, o cérebro e o corpo. Dr. Ernest Lawrence Rossi, médico e psicoterapeuta ericksoniano, diz que a resposta placebo é uma pedra fundamental rejeitada na cura mente-corpo. Ele diz que as histórias de cura espontânea ou considerada ‘milagrosa’ são menosprezadas pela ciência, devido à nossa mente racional, como resultados não confiáveis. Em seu livro A Psicobiologia de Cura Mente-Corpo, Dr. Rossi diz que a premissa da ciência, neste caso, se aproxima de algo como "não é confiável, portanto não é real". Ele explica que, para uma parte da ciência, que tem uma abordagem tradicional, o efeito placebo é simplesmente um "fator aborrecido".
A teoria de cura mente-corpo pressupõe que exista uma rede de informações que passa do ambiente à mente do indivíduo, deste para o cérebro e em seguida ao corpo, através do que ele chama de "moléculas mensageiras". Em princípio, diz ele, a informação começa com os genes.
As pesquisas de Dr. Rossi incluem o funcionamento do sistema nervoso central de forma detalhada e também o funcionamento do sistema límbico-hipotalâmico. Na teoria ericksoniana, existe uma lista considerável de doenças que se pode curar conhecendo-se o mecanismo de comunicação psicofísico. Com lugar de destaque para o placebo nesta abordagem e também para os fatores que determinam o stress, Dr. Rossi cita alguns casos verídicos e curiosos, que correm os bastidores da comunidade científica e provocam polêmica até hoje. Dois deles estão a seguir.
Dois Casos Verídicos
Estes e outros casos, registrados por Dr. Rossi, mostram que a resposta placebo pode se manifestar em doença ou cura.
O primeiro caso é relatado por Dr. Rossi como um caso de "vida e morte vodu", ou como "o complexo de desistência no sistema nervoso autônomo", onde um médico da Fundação Rockfeller, a serviço em uma missão no Pacifico Ocidental, convivia com nativos convertidos e não convertidos. O caso envolveu o padre da missão, seu assistente de serviços gerais, um nativo chamado Rob e um feiticeiro de nome Nebo. Certo dia, o padre veio até o médico depois de constatar que o nativo Rob estava muito doente. O médico examinou o nativo e não encontrou sinais de febre, nem queixas de dores, nem sinais evidentes de doença, mas, ao mesmo tempo, ficou impressionado ao constatar que o nativo estava extremamente fraco e doente. Por meio do missionário, o médico soube que o feiticeiro Nebo havia apontado um osso para Rob e o nativo se convenceu que iria morrer. O médico e o missionário foram até Nebo e o intimaram a ver Rob, caso contrário seu suprimento de comida, fornecido pela missão, seria cortado. O feiticeiro foi com eles até o nativo e, lá chegando, aproximou-se de Rob dizendo que tudo havia sido uma brincadeira, um engano. O médico (cujo relatório na íntegra foi publicado no livro de Dr. Rossi e nos artigos do fisiologista Walter Cannon) ficou estupefato ante a metamorfose. De uma fase de pré-coma o nativo passou imediatamente a uma fase saudável, com total força física, e na mesma tarde estava perambulando pela missão.
Dr. Rossi relata, mostrando artigos de outros pesquisadores como Cannon e Engel, que a morte vodu, muito comum naquela região, é devida a uma exposição intensa e prolongada ao stress emocional e à crença dos nativos de que estavam sob o poder do médico feiticeiro. A causa ‘real’, na verdade, era um sistema nervoso simpático superativado. Em outro caso semelhante, um nativo veio a falecer diante de um agudo completo "desiste-retoma" e de um poderoso agente sugestionador, que acabou se revertendo em tempo no caso do nativo Rob.
O segundo caso, descrito ainda por Dr. Rossi em seu livro, é do Sr. Wright, o qual estava acometido de mal generalizado e avançado envolvendo os nodos linfáticos, linfossarcoma. O Sr. Wright desenvolveu uma resistência a todos os tratamentos paliativos conhecidos e sua anemia o impedia de esforços com raios-X ou tratamento quimioterápico. Massas tumorais do tamanho de uma laranja já existiam no pescoço, axilas, virilha, peito e abdômen. O baço e o fígado estavam enormes e o duto torácico obstruído. A impressão, diz Dr. Philip West que acompanhou pessoalmente o caso, é de que ele estava em estado terminal e não-tratável.
Contrariando isso tudo, o Sr. Wright se encontrava menos desesperançado que seus médicos e pediu para ser incluído em um grupo de pesquisa que iria testar uma nova droga, o Krebiozen (que depois se demonstrou ser uma preparação inócua e sem utilidade). Os médicos não o consideraram qualificado para o experimento, já que não contavam que seu câncer pudesse regredir, depois de tudo já ter sido tentado. Sua expectativa de vida era de duas semanas, não mais que isto. Mas o Sr. Wright havia lido nos jornais que a clínica estava pesquisando o Krebiozen e implorou para ser colocado entre os que iriam receber a droga.
Ele mostrou enorme entusiasmo ao chegar a droga e implorou tanto que, contra todas as regras, seu médico acabou concordando em incluí-lo.
Dr. West, então, permitiu que ele recebesse injeções da droga, sendo que a primeira foi numa sexta feira, quando o médico, segundo conta Dr. Rossi em seu livro, foi para casa imaginando que na segunda feira, com quase toda certeza, infelizmente encontraria o paciente já sem vida. Mas, para surpresa de Dr. West, o Sr. Wright estava à sua espera. Sem febre, nada abatido, andando normalmente. Nenhuma mudança para pior foi observada. As massas de tumor haviam desaparecido, mostrando uma regressão mais rápida que o médico pudesse até mesmo entender.
O Sr. Wright teve alta e foi para casa, quando saiu novamente nos jornais que o Krebiozen era inócuo. O homem teve uma recaída e retornou ao hospital. Desta vez, porém, foi o médico quem propôs que ele retomasse as injeções de Krebiozen, alegando que a droga surtia efeito e que o que saíra no jornal era referente a um lote da droga com validade ultrapassada. Dr. West fez isso porque sabia que seu paciente saíra do estado terminal para voltar para casa são, graças à esperança que ele depositava na nova droga, e sabia também que nada mais poderia ajudá-lo. Novamente, a doença do Sr. Wright regrediu, diante das injeções. A recuperação, segundo o médico, foi ainda mais intrigante, pois as massas tumorais se dissolveram, o fluido no peito se extinguiu e ele voltou a andar. O caso do Sr. Wright teve um final menos auspicioso que o do nativo Rob, pois ele acabou falecendo, semanas depois de ter novamente sido veiculado no jornal – que ele tomou conhecimento – de que o Krebiozen realmente não tinha função alguma.
No entanto, o caso se tornou clássico para o eterno dilema da resposta placebo até mesmo em doenças graves como o câncer. O que todos os médicos do Sr. Wright concordaram foi que seu poder de otimismo, de alguma forma, havia influído nas várias fases de "desiste-retoma", em que o paciente atribuiu ao placebo uma qualidade salvadora, daí seu tempo de vida ter sido pelo menos prolongado e com evidentes manifestações de cura.
Quando um Placebo é Benéfico
Um placebo pode ser especialmente benéfico quando algumas situações abaixo acontecem:
 1. O médico, por observação clínica, tem de início um pré-diagnóstico da possível doença do paciente mas não deseja administrar uma droga química, devido aos efeitos colaterais indesejáveis, e então aplica um ‘remédio’ que na verdade não tem a função de curar aquela doença. O paciente toma e, acreditando estar tomando um remédio poderoso, fica livre da doença ou pelo menos dos sintomas.
2. O paciente deseja sinceramente se ver livre de alguma doença ou problema físico e não só deposita esperança no remédio que está tomando, mas também permite que o remédio faça efeito.

3. O indivíduo, mesmo sabendo que está tomando um placebo, ainda assim deseja se livrar do desconforto físico e o próprio indivíduo, atribuem qualidades de cura ao ‘remédio’ e permite também que esse faça o efeito.
4. A simples ida ao médico, que compreende a presença do médico diante do paciente, o ritual da anamnese (coleta de dados) e da observação clínica, o toque da mão do médico na pessoa, a atenção, a roupa branca do médico, esse aparato, por si só, é passível de provocar o efeito placebo, quando o paciente manifesta melhoras, porque confia em seu médico, segundo Dr. Brown.
5. Um placebo pode ser benéfico nos casos em que, ingerido em lugar de uma droga química, não provoca os efeitos colaterais que a droga provocaria. Existem pacientes que são sensíveis ou alérgicos a certos medicamentos, e o placebo, como uma substância inerte, não provoca efeitos colaterais.
6. Principalmente, um placebo é benéfico quando promove a cura, a melhora ou o alívio da doença.
7. Segundo Dr. Brown e Dr. Rossi, existem casos comprovados de melhora nas questões do stress e em pessoas com úlceras gástricas, verrugas, artrites e outras deficiências relacionadas ao sistema imunológico.
Quando um Placebo Causa Danos
Existem riscos para o uso indiscriminado dos placebos, alerta Dr. Brown quando diz que seu uso acaba evocando também a questão da ética. Ele questiona que, por um lado, o médico não deve enganar o indivíduo, e, por outro lado, não pode furtar-se em aliviar suas dores. Aqui, alguns exemplos dos efeitos não benéficos do placebo:
1. Quando o paciente toma um placebo e sente melhora dos sintomas, mas na realidade a doença continua avançando e pode ser fatal.
2. Quando, diante de uma droga química comprovadamente eficaz para determinada, o médico opta por um placebo.
3. Alguns pacientes, relata o Dr. Brown, apresentam efeitos colaterais mesmo com um placebo. Ele não cita, porém, que efeitos seriam estes.
4. Na automedicação, quando um placebo é recomendado por um amigo ou comprado por conta própria na farmácia.
5. Quando a pessoa despende seu tempo, sua vida e suas economias com um tratamento tipo placebo que não é a melhor indicação para o seu caso.
6. Na visão de Dr. Brown, o placebo não funciona para doenças mais sérias como o câncer, para a qual seria mais indicado o tratamento tradicional.
A Expectativa de Cura
Dr. Ernest Rossi afirma que a expectativa positiva de cura por parte de um paciente é 50% do caminho para sua recuperação. Nesses casos, o organismo, entre outras coisas, libera endorfina, que promove o relaxamento do estado de ansiedade provocado pelo pânico de uma doença.
A expectativa de cura é hoje muito mais reconhecida pelos médicos como um dos fatores benéficos decisivos, muito mais que 30 anos atrás quando se deu o caso do Sr. Wright.
Se ela realmente tem um papel fundamental no desempenho dos sistemas simpático, parassimpático e nos outros sistemas do organismo, a expectativa de cura pode ser considerada como uma espécie de ‘certificado de garantia’ para o funcionamento do corpo, no entendimento do médico. De acordo com a teoria ericksoniana, o locus de cura está dentro do organismo do próprio indivíduo, bastando ver que algumas doenças, mesmo sem remédio, também se curam espontaneamente. Essa abordagem, ainda pouco conhecida na América Latina, utiliza vários recursos antes de desistir e entregar o paciente à própria sorte. E, em meio a esses recursos, a resposta placebo é uma delas.
Efeito Placebo: O Poder da Pílula de Açúcar
Julio Rocha do Amaral, MD e Renato M. E. Sabbatini, PhD

Quando um medicamento é receitado ou administrado a um paciente, ele pode ter vários efeitos. Alguns deles dependem diretamente do medicamento, ou seja, de sua ação farmacológica. Existe, porém, um outro efeito, que não está vinculado à farmacologia do medicamento, e que também pode aparecer quando se administra uma substância farmacologicamente inativa. É o que denominamos "efeito placebo". É um dos fenômenos mais comuns observados na medicina, mas também um dos mais misteriosos.
O efeito placebo é poderoso. Em um estudo realizado na Universidade de Harvard, testou-se sua eficácia em  uma ampla gama de distúrbios, incluindo dor, hipertensão arterial e asma. O resultado foi impressionante: cerca de 30 a 40% dos pacientes obtiveram alívio pelo uso de placebo!
Além disso, ele não se limita a medicamentos, mas pode aparecer em qualquer procedimento médico. Em uma pesquisa sobre o valor da cirurgia de ligação de uma artéria no tórax na angina de peito (dor provocada por isquemia cardíaca crônica), o placebo consistia apenas em anestesiar o paciente e cortar a pele. Pois bem: os pacientes operados ficticiamente tiveram 80% de melhora. Os que foram operados de verdade tiveram apenas 40%. Em outras palavras: o placebo funcionou melhor que a cirurgia.
O que é o efeito placebo? Como ele pode ser explicado?
Neste artigo vamos examinar as bases neurobiológicas do efeito placebo, de acordo com as hipóteses mais recentes. Estudando e compreendendo melhor o efeito placebo e seu  lugar na medicina tem grande importância para o próprio ato terapêutico, além de ter grandes repercussões éticas na prática e na pesquisa médica. Vamos concentrar nossas explicações sobre um tipo específico de placebo, que é o agente farmacológico (medicamento). Mas os princípios discutidos podem ser generalizados para qualquer tipo de placebo.
O que é o efeito placebo?
A palavra placebo deriva do latim, do verbo "placere", que significa "agradar".  Uma boa definição é a seguinte:

"Placebo é qualquer tratamento que não tem ação específica nos sintomas ou doenças do paciente, mas que, de qualquer forma, pode causar um efeito no paciente."
Note bem a diferença: placebo é o tratamento inócuo. Efeito placebo é quando se obtém um resultado a partir da administração de um placebo.
O conhecimento sobre o efeito placebo ampliou-se muito com a necessidade da medicina realizar ensaios clínicos controlados, que são uma metodologia científica muito utilizada para determinar a eficácia terapêutica de novos fármacos.
Nestes ensaios administra-se obrigatoriamente um placebo a um grupo controle de pacientes, e depois se compara os resultados com os obtidos no grupo que recebe a medicação ativa, cuja ação se pretende demonstrar. Quanto maior a diferença nos resultados entre o segundo e o primeiro grupos, maior a eficácia farmacológica da substância em estudo.
Os médicos logo notaram nestes estudos que os placebos tinham muito mais efeitos sobre a doença estudada do que podia se esperar. Em alguns casos, os efeitos colaterais (indesejados) dos placebos chegavam a ultrapassar os do medicamento ativo...
Em conseqüência, houve um aumento grande nas pesquisas científicas com a finalidade de esclarecer melhor o que é esse efeito, porque ocorre, qual a sua base fisiológica, etc.
Como o efeito placebo pode ser real, ou seja, provocar mudanças benéficas no paciente, ele pode ser útil na prática clínica. Isso é inclusive permitido pelo código de ética médica.
Tipos de placebos
Os placebos são classificados em dois tipos: inertes e ativos.
Placebos inertes - são aqueles realmente desprovidos de qualquer ação farmacológica, cirúrgica, etc.

Placebos ativos - são os que têm ação própria, embora, às vezes, não específica para a doença para a qual estão sendo administrados.
Diz-se que os placebos têm efeito positivo quando o paciente relata alguma melhora e efeito negativoquando eles relatam que houve piora ou surgimento de algum efeito colateral desagradável (neste caso o placebo é chamado de nocebo, palavra que deriva do latim nocere, ou provocar dano).

Uma conclusão interessante é a seguinte: toda medicação administrada, além do seu efeito real farmacológico, tem também um efeito placebo, e eles dificilmente podem ser separados um do outro.
O que causa o efeito placebo?
Surge então a pergunta: se o efeito placebo não deriva de uma ação provocada no organismo do paciente, de onde vem ele?
A ciência médica ainda não explicou completamente qual  a causa (ou causas) do efeito placebo. Mas, ao que parece, ele resultaria da espera do efeito por parte do paciente.
Como se explica isso? Existem diversas teorias, decorrentes de diversas escolas da psicologia. A que adotaremos aqui, e que parece ser uma das mais prováveis, é a do reflexo condicionado. Você deve se lembrar dele: foi descoberto por um fisiologista russo chamado Ivan Pavlov no final do século passado, que ganhou o primeiro prêmio Nobel de Medicina, em 1902. Ele é conhecido popularmente pelo famoso experimento do cão que salivava ao ouvir um sino (veja aqui uma recapitulação de como eram feitos esses experimentos e o que se aprendeu com eles).
A idéia geral é que o efeito placebo surge como um reflexo condicionado involuntário por parte do organismo do paciente. A seguir veremos como isso acontece.

Reflexos Condicionados
Segundo a teoria de Pavlov, podemos compreender o funcionamento do sistema nervoso como dependente de reflexos, ou seja, respostas a estímulos provenientes do meio externo ou do interno. Um estimulo sensorial, venha de dentro ou de fora do organismo, atinge um receptor e provoca modificação das condições orgânicas e, em conseqüência, uma resposta que pode ser motora, secretora ou vegetativa.
Existem dois tipos de reflexos: condicionados e incondicionados.
Os reflexos incondicionados são aqueles com os quais os animais nascem, adquiridos ao longo da evolução de sua espécie, ou filogênese. Por exemplo, se colocarmos comida na boca de um cão, ele começa a salivar. Isso está determinado dentro do seu próprio sistema nervoso.
Os reflexos condicionados são aqueles que os animais adquirem durante suas vidas, ou ontogênese. Eles são um dos tipos de aprendizado de que o sistema nervoso é capaz. À medida que determinados estímulos ambientais vão agindo sobre eles, formam respostas condicionadas a esses estímulos. Logicamente, para que essas respostas condicionadas surjam, elas têm que se basear em respostas incondicionadas. No experimento clássico de Pavlov, tocar o sino não causava nenhuma salivação no cão, mas depois dele apresentar o sino repetidamente em conjunto com o estímulo incondicionado (a comida), o cão começou a salivar em resposta ao sino, apenas.
Pavlov definiu o reflexo condicionado como:

"uma conexão nervosa temporária entre um dos inumeráveis fatores do ambiente e uma atividade bem determinada do organismo."
Ou seja, o reflexo é uma conexão temporária entre um estímulo qualquer do meio ambiente e um reflexo incondicionado do organismo, que passará, assim, a ser condicionado, despertado por aquele estímulo ambiental, até então previamente indiferente.

Modificando a Reação à Medicamentos Pelo Condicionamento
Este é um tópico importante para podermos entender o efeito placebo. Vamos entendê-lo através de um experimento simples:

placebo3
Após fazer soar um estímulo sonoro, aplica-se, em um cão, uma injeção de acetilcolina. Em resposta à acetilcolina o cão tem hipotensão (queda da pressão arterial). Se, depois de diversas combinações do som com a injeção, substituirmos a acetilcolina por adrenalina, o cão continuará a ter hipotensão. Deveria ter hipertensão (aumento da pressão arterial), portanto o condicionamento mudou completamente a resposta ao segundo agente. A ação farmacológica da adrenalina foi anulada. Seria de se esperar que o cão, ao recebê-la, tivesse aumento da pressão arterial; mas como está recebendo aquela injeção temporalmente associada ao estímulo sonoro, que para ele é sinal de hipotensão, sua pressão continua a baixar. O organismo do cão ignora o efeito farmacológico da adrenalina e obedece ao sinal de hipotensão, registrado no sistema nervoso central.
Fato muito importante é que diversos estímulos ambientais podem conjugar-se entre si, formando uma verdadeira cadeia, e qualquer desses estímulos pode agir como sinal e por em marcha o reflexo condicionado. Outros estímulos do ambiente podem apresentar o mesmo efeito, como, por exemplo, a entrada na sala onde a experiência se realiza, a visão do experimentador, a audição de sua voz (mesmo fora da sala), etc

Reflexos e Linguagem em Seres Humanos
E no ser humano, o que aconteceria? A mesma coisa. Existem diversas experiências mostrando que o homem tem suas funções tão condicionáveis quanto as dos animais. Por exemplo: doentes com dor intensa, provocada por uma doença chamada aracnoidite, que recebiam injeções endovenosas de novocaína (um anestésico), tinham alívio da dor e dormiam. Nesses mesmos doentes, depois de algum tempo, com a troca da injeção de novocaína por soro fisiológico (uma solução fraquinha de sal), continuavam a ocorrer alívio da dor e sono.
No homem existe ainda algo importante a ser considerado. Segundo Pavlov, nos animais existe apenas o que ele chamava de primeiro sistema de sinais da realidade. Trata-se dos sistemas do cérebro que recebem e analisam os estímulos que vêm de fora e de dentro do organismo (por exemplo, sons, luzes, nível de CO2 no sangue, movimentos intestinais, etc.).
No ser humano, além desse primeiro sistema de sinais, existe um segundo sistema, o da linguagem, que aumenta as possibilidades de condicionamento.  Para o ser humano, a palavra pode ser um estímulo tão real, tão eficaz, tão capaz de nos mobilizar como qualquer estímulo concreto, e, às vezes, até mais. Além disso, o fato da palavra ser simbólica, ser uma abstração, permite que o estímulo condicionado seja generalizável.
Um exemplo?
Se condicionarmos um homem dando-lhe choques na mão após ouvir a palavra campainha, haverá reação de defesa com retirada da mão. Depois de algum tempo, ao ouvir a palavra campainha, em seu idioma natal ou em algum outro que ele entenda, assim como ao ver uma campainha, real ou em foto o homem terá a mesma reação de retirada da mão. Por quê? Porque o homem não foi condicionado a um conjunto de sons, como foi o caso do cão, e sim a uma abstração, a idéia da campainha.
Outro exemplo de experiência de condicionamento em seres humanos: dá-se choque na mão de um  sujeito após ele ouvir a palavra caminho, provocando retirada da sua mão. Depois de algum tempo, ouvindo a palavra caminho, esta pessoa retira a mão, fazendo o mesmo, também, ao ouvir sinônimos: estrada, via, rota, etc.

O Efeito Placebo como Condicionamento
Chegamos, então, a uma explicação fisiológica bastante convincente sobre o efeito placebo: trata-se de um efeito orgânico causado no paciente pelo condicionamento pavloviano ao nível de estímulos abstratos e simbólicos.
Segundo essa explicação, o que conta é a realidade presente no cérebro, não a realidade farmacológica. A expectativa do sistema nervoso em relação aos efeitos de uma droga pode anular, reverter ou ampliar as reações farmacológicas desta droga. Pode também fazer com que substâncias inertes provoquem efeitos que delas não dependem.
Poderíamos então definir efeito placebo como o resultado terapeuticamente positivo (ou negativo) de expectativas implantadas no sistema nervoso dos pacientes por condicionamento decorrente do uso anterior de medicação, contatos com médicos e informações obtidas por leituras e comentários de outras pessoas.
Conclusões
Existem duas maneiras de encarar o efeito placebo:

1. para quem faz pesquisa clinica, estuda um medicamento novo e quer determinar seu real valor, o efeito placebo é um estorvo: constitui um conjunto de efeitos não medicamentosos a serem eliminados, na medida do possível, com auxílio de técnicas de pesquisa;
2. na prática médica, o efeito placebo pode ser útil, pois esses efeitos não medicamentosos podem ser benéficos ao paciente. A ação curativa de agentes terapêuticos específicos, farmacologicamente ativos, pode ser reforçada, por efeito placebo conseqüente às expectativas de cura, despertadas nos pacientes dentro do contexto de uma boa relação médico-paciente. Contrariamente, se não houver boa relação médico/paciente, pode ocorrer um efeito placebo negativo de tal monta que prejudique a adesão ao tratamento. O paciente simplesmente ignora a receita ou toma os medicamentos de maneira completamente diferente da que foi prescrita. Mesmo se chegar a tomá-los da maneira prescrita, vai exagerar todos os possíveis efeitos negativos e ignorar os efeitos positivos do tratamento.
Para terminar lembramos que alguns autores consideram que o efeito placebo tem o seu lado negro, pois as curas a ele devidas favorecem a perpetuação do uso de medicamentos e procedimentos terapêuticos ineficazes e irracionais, como os que acontecem na chamada "medicina alternativa".

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